Noch vor drei Monaten war die Frage der Verteilung knapper, lebenswichtiger Ressourcen eine rein akademische Übung – jetzt ist diese Frage in einigen Ländern leider Realität.

 

1. Rahmenbedingung der Ökonomie

 

Die zentrale Rahmenbedingung der Ökonomie lautet: Ressourcen sind begrenzt – Bedürfnisse nicht.

 Viele Menschen glauben, dass die Ressourcen, groß genug sind bzw. immer ausgeweitet werden können. Langfristig mag eine Ausweitung möglich sein, kurzfristig oftmals nicht. In der Ökonomie gilt generell das Axiom, dass

• Ressourcen begrenzt
• Bedürfnisse unendlich sind

Wir erleben gerade die tragische Situation, dass wir uns Gedanken machen müssen, wie wir begrenzte Ressourcen, konkret intensivmedizinische Betten, auf eine zu große Anzahl an Menschen verteilen. Wir müssen dies entscheiden, nicht weil wir wollen, sondern weil die Situation es erfordert. Die Stimmen, die jetzt noch vereinzelt, aber sicherlich bald in zunehmender Zahl, kommentieren, wie schlecht wir intensivmedizinisch vorbereitet sind auf die aktuelle Situation verkennen drei Dinge:

1. Diese Diskussion ist kurzfristig nicht zielführend.

Wir müssen JETZT entscheiden. Langfristig mag dies anders sein, aber nochmal: Wir müssen jetzt die Betten verteilen, jetzt entscheiden und nicht in einem oder zwei Jahren.

2. Alles ist relativ

Wir liegen in Deutschland an der Spitze hinsichtlich der Anzahl Intensivbetten mit Beatmungsgeräten pro 100.000 Einwohner. Wir verfügen über die dreifache Kapazität pro Einwohner im Vergleich zu Spanien oder Italien. Das mag nicht ausreichend sein, aber wir sind besser vorbereitet als andere Länder, das sollte nicht vergessen werden. Perfekt vorbereitet sein auf jede Situation ist unmöglich. Daniel Kahneman hat dies treffend festgehalten: „Der entscheidende Test für die Güte einer Erklärung ist die Frage, ob sie das Ereignis im Vorhinein vorhersagbar gemacht hätte. “ (Daniel Kahneman – Schnelles Denken, Langsames Denken S. 248)

Abb. 1. Betten auf Intensivstationen je 100.000 Einwohner 2020

3. Ein gewisses Wohlstandsniveau ist notwendig um ICU Kapazitäten aufzubauen. Aber auch sehr wohlhabende Länder haben mehrheitlich in der Vergangenheit nur geringe Bereitschaft gezeigt, mehr als 15 ICU/100.000 Einwohner an Kapazität vorzuhalten

Leider ist die Datenlage hinsichtlich ICU Kapazitäten für viele Länder unzureichend – für viele Entwicklungsländer liegen überhaupt keine verlässlichen Daten vor – insofern lassen sich mit der gebotenen Vorsicht lediglich sehr generelle Aussagen ableiten.

Der Zusammenhang zwischen Wohlstand (gemessen in GDP per Capita, Gross Domestic Product = BIP, Bruttoinlandsprodukt pro Kopf) und der Anzahl an ICU Betten, ist auf den ersten Blick nicht so offensichtlich wie das vielleicht zu erwarten wäre. Länder wie bspw. Litauen oder Ungarn verfügen über größere Kapazitäten pro Kopf als  bspw. reichere Nationen wie Norwegen oder die Schweiz. Werden die Länder jedoch in zwei Cluster (GDP per Capita kleiner/größer 20.000 U$) eingeteilt zeigt sich:

• Bei Ländern bis zu einem GDP von 20.000 U$ pro Kopf besteht ein starker Zusammenhang, (Korrelationskoeffizient r²=0,8645), zwischen wachsendem GDP pro Kopf und der Anzahl an ICU Kapazitäten. Hier gilt: Mehr Wohlstand = Mehr ICU Betten

• Bei Ländern ab einem GDP > 20.000 U$ pro Kopf ist dieser Zusammenhang bedeutend schwächer (Korrelationskoeffizient r²=0,2744) ausgeprägt.

 Abb. 2. Zusammenhang GDP per Capita und Anzahl ICU pro 100.000

 

  

2. Verteilungsprinzipien

Es gibt Kriterien anhand derer knappe Ressourcen verteilt werden können. Abhängig von der Beschaffenheit des Gutes sind einzelne Prinzipien mehr oder weniger geeignet. Bei dem Gut „Leben“ ist in Deutschland ausdrücklich festgelegt, dass es nicht zulässig ist Leben zu bewerten oder „Leben gegen Leben“ abzuwägen.

 

1. Leistung: Ich zahle am meisten also „leiste“ ich mir das gut.

Das Leistungsprinzip greift bei vielen Gütern in der Marktwirtschaft und vermutlich herrscht Einigkeit, dass dies bei Superyachten auch sinnvoll ist. Ob dieses Prinzip auch bei Mietwohnungen am Prenzlauer Berg zutreffen sollte, wird schon bedeutend kontroverser diskutiert. Auf jeden Fall herrscht in Deutschland Einigkeit, dass dieses Prinzip nicht bei der Verteilung medizinischer Geräte greifen sollte.

2. Bedürfnis: Mein Bedürfnis ist am größten also erhalte ich Zugang zum Gut.

Hartz IV unterscheidet sich vom bedingungslosen Grundeinkommen, dass ersteres an die Bedürftigkeit der Empfänger gebunden ist, der Millionär oder der Professor erhalten diese Leistung nicht, weil die Bedürftigkeit nicht gegeben ist. Alleine der Name „bedingungslos“ impliziert, dass diese Leistung gerade nicht abhängig von der Bedürftigkeit ist. In einigen europäischen Ländern werden die Intensivbetten an Patienten nach medizinischer Bedürftigkeit verteilt – sprich bspw. in der Form, dass derjenige dessen Zustand am kritischsten ist, Zugang zum Beatmungsgerät erhält oder derjenige dessen Heilungschancen am größten sind. Letzteres wird von vielen Ethikern präferiert; umgesetzt in der Form, dass Patienten keinen Zugang zu intensivmedizinischer Behandlung bekommen, falls;

• Der Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen hat
• Die Therapie aussichtslos erscheint
• Ein Überleben zum permanenten Aufenthalt in der Intensivstation führt.  

3. Anspruch: Ich habe Anspruch auf das Gut – dieser kann auf unterschiedliche Art und Weise begründet sein.

Der Anspruch kann juristisch, utilitaristisch (lat. Utilitas: Nutzen), medizinisch, gesellschaftlich, religiös etc. begründet werden. Interessant im aktuellen Kontext ist insbesondere das utilitaristische Prinzip:
Utilitaristisches Prinzip: Die Überlegung lautet: Welches Leben hat einen größeren Anspruch auf die knappe medizinische Versorgung?  Ziel ist den aggregierten Gesamtnutzen für die Gesellschaft zu maximieren.

Im Elsass ist gemäß aktueller Nachrichten (hier werden über 75-Jährige werden nicht mehr an Beatmungsgeräte angeschlossen; Quelle: FAZ vom 28.03.2020 S. 2: Vor tragischen Entscheidungen) zu vermuten, dass dieses Prinzip zur Anwendung kommt. In Deutschland verstieße eine derartige Regelung gegen das Diskriminierungsverbot und gegen das Gebot Leben nicht zu bewerten.

 

4. Windhundprinzip – Geschwindigkeit: Wer zuerst kommt mahlt zuerst.

Jahrelang schön zu beobachten bei dem Launch des neuen iPhones. Enthusiasten haben drei Tage lang vor dem Apple Shop übernachtet um als „Erstes“ das neue iPhone zu erhalten. Gleiches ist oft bei Sonderangeboten im LEH zu beobachten – zuletzt bei Toilettenpapier in Corona Zeiten.

Das „Bewertungsverbot von Leben“ in Deutschland kann implizit zu diesem Prinzip führen. Nicht aus Intention, sondern aus Logik. Wenn es zehn Betten gibt, dann werden solange die Betten mit „incoming Patienten“ belegt, solange noch mindestens ein Bett frei ist. Ohne eine Priorisierung, wird die elfte Patientin abgewiesen werden müssen. Eine andere Lösung gibt es bei diesem Prinzip nicht. Dies bedeutet, wir verfahren auf jeden Fall nach einem Prinzip, auch wenn dies nicht die ursprüngliche Intention gewesen sein mag.

5. Diktator: Eine(r)/Das System alleine entscheidet.

Der Zugang zu Ressourcen wird von der herrschenden Partei/dem Alleinherrscher / der Alleinherrscherin getroffen. Es ist zu vermuten, dass medizinisch knappe Ressourcen zuerst Unterstützern des Regimes zur Verfügung stehen werden.

 

6. Zufall: Wir würfeln

Das erleben wir jedes Mal bei der Ziehung der Lottozahlen. Wir gönnen dem Gewinner die Millionen, weil wir ja letztlich genau die gleiche Chance hatten wie jeder andere Spieler. Die Chance ist sehr gering, aber für alle Teilnehmer gleich groß. Novartis hat Anfang des Jahres angekündigt 100 Therapien des vermutlich teuersten Medikamentes (2,1 Millionen U$ teure Spritze: Zogensma – gegen die oftmals tödlich verlaufende sponale Muskelatrophie) der Welt zu verlosen. Die wurde heftig kritisiert mit den Hinweis auf andere Prinzipien (vor allem Nr. 2 Bedürfnis und Nr. 3 Anspruch) welche die Verteilungsproblematik besser lösen hätten können.

 

Abb. 3 Entscheidungsprinzipien

 

 

3. Wir können nicht NICHT entscheiden.

Implizit treffen wir Entscheidungen, auch wenn dies nicht unsere ursprüngliche Intention gewesen sein mag.

Wir müssen in Corona Zeiten ungewollte Entscheidungen über knappe Ressourcen treffen. Der Begriff hierzu lautet „triage“ (aus dem Französischen „trier“ = verteilen; der Ursprung geht auf die Militärmedizin im 18 Jh. Zurück) – er beschreibt ein System in dem nach vorab definierten Kriterien die Verteilung stattfindet.  Wenn wir als Gesellschaft nicht ex ante Kriterien festlegen wollen und folglich keine Entscheidung treffen, dann wählen wir implizit das Windhundprinzip Nr. 4. Aus verantwortungsethischer Sicht ist dies kaum zu rechtfertigen, während die Gesinnungsethik zu diesem Schluss gelangen kann. Es ist zu hoffen, dass wir als Gesellschaft in der Lage sind, diese dramatische & unbequeme Thematik zu diskutieren. Vor allem ist zu hoffen, dass wir den handelnden & betroffenen Akteuren, insbesondere den Ärzten, klare Entscheidungsprinzipien an die Hand geben.

 

„Die Wahrheit ist dem Menschen zumutbar“ (Ingeborg Bachmann 1926-1973)

!Bleiben Sie gesund!